계약 전 알릴 의무 (고지의무)의 내용과 위반 및 효과 그리고 보험금 지급

  계약 전 알릴 의무란 보험 가입자가 보험계약 체결 시 청약서 상 중요한 질문 사항에 대하여 사실대로 알려야 하는 것을 말합니다. 계약 전 알릴 의무를 제대로 이행하지 않은 경우에는 그 책임을 보험계약자가 지게 되므로 보험 가입 시 가장 유의하셔야 하는 사항입니다. 이번에는 계약 전 알릴 의무가 무엇인지, 의무의 위반과 그에 따르는 효과, 그리고 계약 전 알릴 의무 위반과 관련한 보험금 지급에 관한 사항에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

계약 전 알릴 의무(고지의무) 의 주요 내용

 

  본론에 들어가기 앞서 용어에 대한 정리부터 하도록 하겠습니다.  보험계약 체결 시 중요한 사항에 대하여 보험회사에 알려야 하는 의무에 대하여 상법 제651조에서는 ‘고지의무’라고 표기하고 있고, 보험의 표준약관에서는 ‘계약 전 알릴 의무’라고 표기하고 있습니다. 같은 뜻을 지닌 용어이나 표준 약관에서는 조금 더 일반인이 이해하기 쉬운 용어로 풀어서 작성한 것이라고 이해하시면 될 거 같습니다.

  

계약 전 알릴 의무란?

  계약 전 알릴 의무란 보험 계약자, 피보험자가 보험게약 당시에 보험 계약의 체결에 중요한 사항을 알려야 하는 의무를 말합니다.  이는  보험계약 당시에 보험사고 발생 가능성을 측정하고 보험자에게 보험 계약의 인수 여부를 가늠하도록 하며, 보험료를 산정하는데 중요한 사항에 관하여 진실을 알려야 할 것을 요구하는 보험계약 체결 시의 의무입니다. 계약 성립 후에 사고 발생이나 위험 변경에 따르는 소위 계약 후 알릴 의무 ( 통지의무 ) 와는 구별되는 개념입니다.

계약 전 알릴 의무의 당사자

  계약 전 알릴 의무를 부담하는 자는 보험계약자 또는 피보험자입니다. 중요한 사항에는 계약자의 경제적 능력과 피보험자의 건강 상태가 주로 해당하므로 계약자와 피보험자가 의무를 부담하게 됩니다.  보험사고 발생으로 보험금을 수령할 권한을 가진 보험 수익자는 계약 전 알릴 의무를 부담하지 않습니다.

  보험계약자, 피보험자가 중요한 사항에 대하여 알려야 하는 상대방은 보험자, 즉 보험사와 보험자를 위해 중요한 사항을 수령할 대리권을 가지고 있는 자입니다.  이와 관련하여 보험자는 보험계약의 상대방으로서 당연히 수령권이 있으나, 보험설계사에게 수령 권한이 있는지 문제가 되어 왔는데, 이는 판례를 통하여 보험 설계사는 보험 가입에 중요한 사항에 대하여 보험자를 대신하여 수령할 권한이 없다고 판시하였습니다.  보험설계사는  보험계약 체결을 중개하는 자일뿐, 보험자를 대리하여 보험계약을 체결할 권리는 없다고 명확히 판시하고 있습니다. 따라서, 보험 가입 시에 보험설계사에게 질병 사항을 구두로 고지한 것만으로는 보험자에게 계약 전 알릴 의무를 다하였다고 주장할 수 없으므로 꼭 청약서에 기재하여야 합니다.

계약 전 알릴 의무 이행 시기와 방법

   계약 전 알릴 의무는 보험 계약 체결 시 이행하여야 합니다. 보험계약은 계약자가 보험가입을 청약하고 보험회사가 그 청약에 대하여 승낙 여부를 결정하면 성립하게 되는데,  계약 전 알릴 의무는 청약 시부터 보험회사가 보험 계약을 승낙하여 성립되는 시점까지 이행하여야 합니다.  따라서 보험게약자, 피보험자는 보험회사가 청약을 승낙할 때까지는 추가 또는 정정할 수 있고, 청약 후 성립 전까지 발생 및 변경 사항이 있는 경우 필히 보험 회사에 알려야 합니다

  계약 전 알릴 의무의 방법은 특별히 제한되지 않습니다. 서면 상 구두 상 모두 가능하나, 수령권이 있는 대상자에게 하여야 효력이 있습니다. 실제 보험계약에 있어서는 보험청약서에 보험회사가 중요하다고 판단되는 질문 사항을 계약 전 알릴 의무 사항으로 만들어 서면으로 질문하고 있고 이를 계약자, 피보험자가 기재하는 방식으로 이루어집니다. 상법에서는 보험회사가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다는 규정을 두고 있기 때문에 청약서에 기재된 질문사항은 중요한 사항에 대한 질문이므로 사실대로 답하여야 합니다.

 

 계약 전 알릴 의무 사항의 종류

  금융감독원은 보험계약에 있어서 기본이 되는 표준 사항을 만들어 두고 있고, 각 보험회사들은 그 표준에 따라서 약관을 작성하고 보험을 판매합니다. 보험 청약서에 표기되어 있는 계약 전 알릴 의무 사항의  질문 내용도 금융감독원에서 별도로 표준 사항을 만들어 두고 표준 질문표를 사용하도록 하고 있습니다.  

[별표 14] 표준사업방법서(제5-13조관련)(보험업감독업무시행세칙).hwp

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상기 표준사업방법서에 표준 질문표는 크게  ‘ 현재 및 과거의 질병’과 ‘ 외부환경‘에 대한 사항으로 구성되어 있습니다.  질병과 관련한 사항은 최근 3개월 이내에 진찰 또는 검사를 통하여 질병확정, 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있는지,  3개월 이내에 혈압약, 신경안정제, 수면제 등 상시 복용한 사실이 있는지,  최근 5년 이내에 입원, 수술, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약받은 적이 있는지 등에 대하여 질문하고 있습니다. 그리고 외부 환경과 관련한 사항은 직업과 운전여부, 취미생활, 해외 출국예정여부, 월 소득, 음주, 흡연 등의 사항을 질문하고 있습니다.

계약 전 알릴 의무의 위반이란?

 

 

계약 전 알릴 의무를 위반하였다는 것은 보험회사가 계약자, 피보험자가 계약 전 알릴 의무를 다하지 않은 것을 확인하였다는 것입니다. 즉 보험회사가 현장 조사를 시행하여 확인된 사항과 실제 청약서에 계약자, 피보험자가 알린 사항이 다르다는 것입니다. 그럼 보험회사가 현장 조사를 어떤 사유로 나가게 되어 확인하게 되는 걸까요?

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앞서 포스팅한 내용에서도 말씀드린 바와 같이  보험회사는  보험금 청구가 되었을 때 내부적인 심사를 통하여 현장 조사 여부를 결정하게 되는데, 특히 보험가입 후 3년이 미경과한 계약에 대하여 보험금 청구가 되었을 경우에는 계약 전 알릴의무 위반 여부를 확인하기 위하여 현장 조사를 시행하는 경우가 많습니다.  왜 보험 가입 후 3년이 미경과한 계약 인지는 다음  계약 전 알릴 의무 위반의 효과 부분에서 다시 설명해 드리도록 하겠습니다.

  일단 보험회사가 현장 조사를 나가게 되면 기본적인 병력 사항 확인을 위해 의료기관을 확인함을 물론이고 계약자, 피보험자의 직업, 취미, 경제력 등 앞서 말씀 드린 외부 환경에 대한 사항도 면밀히 조사하게 됩니다. 그러한 조사 이후 병력 또는 외부 환경에 있어서 실제 확인된 사항과 청약서 상 알린 사항이 다른 경우에는  보험회사는 계약 전 알릴 의무를 위반하였다고 하며 보험계약을 해지하거나 보장을 제한하게 되는 것입니다.

  계약 전 알릴 의무의 가장  많은 사례는  병력 사항에 대한 부실 고지입니다. 만성 질환( 고혈압, 당뇨 ) 등을  알리지 않거나, 보험 가입 직전에 입원, 수술 내역 등에 대하여 알리지 않은 경우, 심한 경우에는 보험 가입 시 병원에 입원하여 치료받는 중이었음에도 불구하고 이를 알리지 않고 보험에 가입한 경우도 있습니다.  그리고 직업과 위함 한 취미, 운전 여부에 대하여 사실과 다르게 알린 경우도 있습니다. 보험회사에서는 직업별로 위험 등급을 나누고 있는데, 위험직종에 해당하는데 일반 사무직으로 알린다 던 지, 스쿠버 다이빙, 암벽 등반 등 위험한 취미 생활을 함에도 이를 알리지 않는다던지, 운전의 경우 특히 이륜차( 오토바이 ) 운전여부를 사실대로 알리지 않는 경우도 많이 있습니다.

청약서 상 서면으로 질문한 사항에 대하여 정확히 알리지 않은 경우에는 대부분 중요한 사항에 대한 위반에 해당할 가능성이 큽니다.

 

계약 전 알릴 의무 위반의 효과

 

  보험 계약 체결 시 중요한 일릴 의무를 다하지 않은 사실을 보험회사가 알게 된 경우 어떻게 될까요? 표준약관 제14조에 따르면 계약 전 알릴 의무에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다고 규정하고 있습니다.

결국 계약 전 알릴 의무를 위반하면 보험 계약이 해지가 되거나, 보장에 추가적인 제한이 있을 수 있다는 것입니다. 보험계약이 해지가 된다는 것은  위반 사실이 확인된 날로부터 보험계약의 효력이 없어지고 보험회사는 계약자에게 해약환급금을 지급합니다. 보험계약을 해지 않고 보장을 제한한 경우에는 보험료, 보험가입 금액 등이 조정될 수 있습니다. 해지를 하거나 보장을 제한하는 것은 보험회사의 인수기준에 따라 보험회사가 선택하게 되는데, 보통 중요한 사항에 해당하지만, 보험 가입 시 알린 경우에는 별도의 부담보를 체결하거나, 보험료를 증액하거나, 보험 가입금액을 낮추어 인수할 수 있는 경우에는 계약 전 알릴 의무 위반 시 보장을 제한하는 조치를 취할 수 있습니다.

  보험회사는 보험 가입 시 계약자, 피보험자의 책임하에 위험에 대한 고지를 하도록 하고 그 내용을 전적으로 믿고 보험계약을 인수하지만, 인수 이후 보험사가 별도 확인 시 위반 사항이 확인된 경우 페널티 성격으로 계약자에게 해지 또는 보장 제한 조치를 가하는 것입니다.

하지만, 보험회사가 이를 보험기간 동안 행사할 수 있다고 하면 과도한 권한을 보험회사에게 부여하는 꼴이 됩니다. 예를 들어 보험 가입 하고 10년 만에 보험금 청구를 하였는데, 보험회사가 조사를 해보니 보험 가입 시 계약 전 알릴 의무 위반 사실이 확인되어 보험계약을 해지한다고 하면 계약자로서는 보험계약에 대한 안정성을 잃어버리게 되는 결과를 초래하게 됩니다. 이를 방지하기 위하여 표준약관에서는 일정한 조건에 대하여 보험회사가 계약 전 알릴 의무 위반의 효과를 이행할 수 없도록 하고 있습니다.  보험회사가 계약 당시 사실을 알았거나 과실로 알지 못한 경우, 회사가 위반 사실을 안 날로부터 1개월이 경과한 경우, 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 보험계약일로 부터 2년이 지났을 경우, 보험계약 체결일로 부터 3년이 경과한 경우 에는  보험회사의 계약 전 알릴 의무 위반의 효과를 제한하고 있습니다.

  따라서 앞서 말씀드린 바와 같이 보험회사가 보험계약 체결일로 부터 3년이 미경과 한 건에 대하여는 계약 전 알릴 의무 위반 여부를 확인하기 위해 현장 조사를 시행하게 되는 것입니다.

계약 전 알릴 의무 위반과 보험금 지급과의 관계

 

 

계약 전 알릴 의무 위반은 일반적으로 많은 분들이 경험한다고 할 수는 없습니다. 보험을 가입하고 있는 대다수의 분들은 계약 전 알릴 의무의 존재도 모른 체 보험료 납부를 성실히 하고 계실 겁니다. 하지만 이 글을 찾아보고 읽고 계신 분들이라면, 아마도 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험사에서 해지 통보를 받은 분들도 계실 테고, 어떤 분들은 질병이 발생하여 보험 가입의 필요성을 느끼고 찾아보던 중 질병 진단 사실을 고지하여야 하는지 궁금한 마음에 찾아보시는 분들도 계실 겁니다. 

  일단, 보험사에서 계약 전 알릴 의무 위반으로 인한 해지 안내를 하셨다면, 보험사에서는 보통 계약 전 알릴 의무 위반 여부와 해지 처리의 적정서에 대해서는 검토가 되었을 가능성이 높습니다. 왜냐하면 보험사도 정기적으로 금융감독원의 검사를 받는데, 검사 항목 중에 보험계약의 해지와 관련한 사항을 꼼꼼히 살펴보기 때문입니다. 대부분 보험사가 사소한 문제로 일부로 보험계약을 해지한다고 하며 악덕 회사라고 하시는 분들도 계시지만,  보험사를 감독하는 기관이 있기 때문에 현실적으로 보험사가 자의적으로 과도한 해지 처리를 할 수는 없습니다. 

 

 보험계약 해지 안내를 받았다면, 90% 이상은 본인이 알리지 않은 사실을 인지하고 있기 때문에 어느 정도 수용은 하는 입장입니다. 해지가 되면 해지환급금이 지급되고 보험 계약이 종료되는데, 제일 중요한 문제는 바로 내가 청구한 보험금은 지급이 되는지 여부입니다. 보험금 지급받기 위해 청구하였더니, 보험사에서 다른 병력 사항과  직업, 취미, 운전 등의 사유로 계약 전 알릴 의무 위반을 적용하여 해지를 한다고 하였으니 억울한 마음도 큰데, 거기에 보험금도 지급되지 않는다면 정말 하늘이 무너질 거 같은 마음이 듭니다. 더욱이 계약 전 알릴 의무 위반 사항과 전혀 상관없는 질병으로 치료받고 보험금을 청구하였다면 보험금을 지급해야 하는 게 아닌가 하는 생각도 듭니다. 

 

  이러한 경우에 대하여 표준약관에서는 명확히 규정하고 있습니다. 계약 전 알릴 의무 위반 사실이 보험금 지급 사유에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 해지 또는 보장 제한 이전에 발생한 보험금 지급 사유에 대하여는 보험금을 지급하도록 정하고 있습니다. 따라서, 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반 사항이 확인되었더라고 위반 사항과 보험금 지급 사유와의 인과관계를 입증하지 못한다면 청구한 보험금을 지급하여야 한다는 것입니다. 의학적으로 원인 된 질병이 된다던가 합병증이나 기저질환의 경우에는 그와 관련된 질병으로 진단받고 치료받았다면 인과관계가 입증되어 보험금 지급이 되지 않을 수 있습니다. 하지만 계약 전 알릴 의무 위반 사항과 보험금 지급 사유와 인과관계가 전혀 없다면 비록 보험계약은 해지가 되더라도 해지 전까지 발생한 보험금 지급사유에 대하여는 보험금을 지급받을 수 있습니다.  혹시나 계약 전 일릴 의무 위반으로 보험계약 해지를 통보받으셨다면 꼭 보험금 지급에 대하여도 다시 한번 확인하시기 바랍니다. 

  

건전한 보험 문화 정착이 필요한 시점 

  보험이라는 금융 상품이 사행성이 있다는 점은 부인하기 어려운 사실입니다. 20년 보험료를 납부해도 보험금을 한 번도 지급받지 못하는 사람이 있는 반면, 보험금 1회만 내고도 고액의 보험금을 지급받는 경우도 있기 때문입니다. 이러한 속성 때문에 많은 사람들이 보험금은 눈먼 돈이라고 생각하고 부정취득할 목적으로 접근합니다.  또한 일부 잘못된 보험모집인들이 부도덕한 행위를 부추기기도 합니다.  

 

  계약 전 알릴 의무에 대한 사람들의 인식은 회색지대라고 볼 수 있습니다. 남들이 하는 행위는 손가락질하게 되면서 막상 내가 보험에 가입하려고 보면 뭔가 속일 수 있고 피해 갈 수 있어 보입니다. 이러한 행위가 크게 문제 되지 않는다고 생각하기 쉽습니다. 하지만 계약 전 알릴 의무를 제대로 이행하지 않는 경우는 잘못된 행위임은 명백합니다. 물론 오래전 병력 치료 내용은 기억이 나지 않는다고 볼 수 있겠으나, 5년 이내의 기억에서  큰 질병으로 진단받고 입원하고 수술한 이력은 쉽게 잊히지 않습니다. 이는 알면서도 몰랐다고 하는 것에 불과합니다. 

 

 나 하나 쯤이야 하는 생각이 모여서 보험금을 부정취득하고 그런 것들이 쌓여서 결국 보험료 인상으로 돌아옵니다. 결국 우리들 몫으로 다시 돌아온다는 것입니다. 그렇기에 보험 가입 할 때는 조금 더 솔직하고 정직한 마음으로 보험계약을 체결하는 건전 보험 문화가 형성되어야 할 것입니다.