보험을 가입하고 제일 뿌듯한 때가 바로 보험금을 청구하여 보험금을 지급받을 때입니다. 질병 치료에 소요된 비용의 일부를 지급받을 수 있어서 경제적으로 큰 도움이 됩니다. 따라서 보험금을 청구하면 언제나 지급되는지 오매불망 기다리게 됩니다. 일정기간 지나도 보험금이 지급되지 않는 상태라면 보험사가 보험금을 안 주려고 한다는 마음부터 들고 혹시나 지급되지 않는 게 아닌가 하는 걱정도 듭니다. 이번에는 보험사에서 보험금 지급 관련 심사가 어떻게 이루어지고, 지급 기간은 얼마 정도인지, 그리고 현장 조사 확인을 하는 사유는 무엇인지 알아보도록 하겠습니다.
contents
1. 보험금 지급 절차
2. 보험금 지급의 소요 기간
3. 보험금 지급 사유 의 조사 확인이 필요한 경우
1) 고지의무 위반 여부 확인 ( 계약전 알릴 의무 위반)
2) 보험금 지급 사유의 적정성 여부
1. 보험금 지급 프로세스
요즘은 다양한 방법으로 손쉽게 청구할 수 있습니다. 소액 보험금의 경우는 진료비 영수증만 사진 찍어서 어플로 청구할 수도 있고, 인터넷으로 스캔해서 청구도 할 수 있습니다. 편하신 방법으로 청구를 하시면 됩니다.
일단 보험사에서 요구하는 서류를 구비하여 보험금을 청구하면 보험사 지급 심사 부서로 접수됩니다. 전산화되어서 개인별 가입 보험계약과 청구사유 등이 입력되어 나타나게 되고, 일정한 전산 로직을 통해서 보험금 심사 건을 자동으로 구분합니다. 세부적인 기준을 회사마다 다르므로 설명드릴 수는 없습니다. 크게 구분하는 기준은 현장 조사가 필요한지 여부입니다. 고객이 제출한 보험금 청구 서류만을 가지고도 심사가 가능한지, 아니면 현장 조사 확인이 필요한지는 구분하게 됩니다.
별도의 현장 조사 확인이 필요없는 건의 경우에는 빠르면 당일 지급부터 최대한 빠른 기간 내에 지급이 되거나, 혹은 보험금이 지급되지 않는 사항인 경우에는 보험사에서 보험금을 지급할 수 없다는 안내를 하게 됩니다. 요즘은 대부분 보험금을 신속하게 지급하고 있기 때문에 소액 실손 보험금, 수술비, 입원비 등은 신속하게 지급될 수 있습니다.
이제 현장조사 확인이 필요하다고 분류되는 건은 별도의 담당자로 배정이 됩니다. 요즘은 대부분 보험사에서 지급심사 업무를 외부 손해사정법인에 위탁을 주기 때문에 외부 위탁 업체로 현장 조사 건을 내립니다. 외부 위탁업체 담당 직원이 보험금을 청구한 고객에게 연락하여 향후 조사 내용과 일정에 대하여 별도 안내를 하고 진행하게 됩니다.
쉽게 정리하면, 보험금을 청구하면 해당 청구 건이 현장 조사가 필요한지, 서면 심사로 가능한지 판단한 후에 그에 맞는 절차로 진행하여 심사가 종결됩니다.
2. 보험금 지급의 소요 기간
가장 민감한 부분이 아닐까 합니다. 위에 말씀 드린 절차대로 진행된다고 하더라고 그러면 얼마나 걸려서 보험금이 지급되는지가 제일 중요합니다. 결론부터 말씀드리면 정확한 날짜는 확정할 수 없습니다. 다만, 보험약관에서 정하고 있는 지급 기일이 있고, 그 기일 내에 지급되지 않는 경우 일정액의 지연이자가 붙어서 지급하게 됩니다.
생명보험과 손해보험의 질병 및 상해보험 표준약관에 따르면, 보험금의 지급절차 규정에 “보험금 청구 서류를 접수한 날로 부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급 사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 지급합니다.”라고 명시하고 있습니다.
이에 따르면, 위에 설명드린 프로세스 상 서면 심사로 진행하는 경우에는 3 영업일 이내에, 현장 조사 확인을 진행하는 경우에는 10영업일 이내에 지급합니다. 그리고 약관에서 규정한 일자를 지나서 보험금을 지급하는 경우에는 서면 확인 건은 3 영업일 초과일부터 보험금 지급 기일까지, 현장 조사, 확인 건은 10 영업일 초과일 이후부터 보험금 지급일까지 지연 이자를 부리 하여 보험금을 지급합니다.
또한 무작정 지연이자만 부리하기만 하고 보험금을 장기간 지급하는 것을 방지하기 위하여 보험 약관에서는 소송제기, 분쟁조정신청, 수사기관의 조사, 해외 사고 조사 등 일정 사유를 제외하고는 30 영업일 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있습니다.
다시 정리하면, 서면 심사 건은 3영업일, 현장 조사 확인 건은 10 영업일 이내에 지급하고, 최대 30 영업일 이내에는 보험금을 지급하도록 되어 있습니다.
3. 보험금 지급 사유 의 조사 확인이 필요한 경우
보험금을 청구했는데, 며칠 지나서 보험사에서 연락이 와서 현장 조사 확인을 하겠다고 하면 덜컥 겁부터 납니다. 보험금이 지급되지 않는게 아닌지 혹시나 문제가 생긴 건지 초조해질 수밖에 없습니다. 당연히 확인이 필요한 사유가 있으니 현장 조사를 하는 것이고 정확한 심사를 통해서 지급해야 하는 게 보험사의 의무입니다. 현장 조사 확인을 피해서 보험금을 지급받는 방법을 알려드리고자 하는 건 아니고, 최소한 어떤 사유로 현장 조사 확인을 하는지 알고 있어야 이해도 빠르고 마음도 편안합니다.
1) 고지의무 위반 여부 확인 ( 계약전 알릴 의무 위반)
보험사가 조사 확인을하는 가장 큰 사유중 하나입니다. 보험 약관에서 규정하고 있는 계약 전 알릴 의무 위반, 소위 고지위반 여부를 보험사가 확인하기 위해서 현장 조사 확인을 나가게 됩니다. 고지 위반은 다음에 별도로 세부적인 내용을 설명드리기로 하고, 간략히 말씀드리면, 보험가입 시 청약서에 본인의 건강 상태, 질별 치료 내용들을 물어보는 란이 있습니다. 최근 3개월 이내에 진단받고 치료받은 게 있는지, 5년 이내 암, 에이즈 등 질병 진단 이력이 있는지 등등, 보험사가 사람의 신체를 담보하는 보험에 대하여 보험계약의 승낙 여부를 판단함에 있어서 가장 기초되는 질병 치료 정보 사항을 중요한 계약 전 알릴 의무 사항으로 정하여 피보험자의 건강 상태에 대하여 질의하고 응답을 받아 그 응답을 기준으로 보험 가입 여부를 심사하게 됩니다.
회사는 피보험자의 건강 상태를 피보험자가 고지한 내용을 그대로 믿을 수 밖에 없는데, 그렇게 되면 많은 사람들이 건강상태를 속이고 가입하게 되는 소위 역선택이 일어날 수 있으므로 그러한 사태를 막기 위한 방편으로 보험가입 후 일정 기간 이내에 보험가입 시 계약 전 알릴 의무를 사실과 달리 알린 게 확인이 되면 보험계약을 해지할 수 있도록 보험약관에 규정하고 있습니다. 보험회사로써는 보험계약자 피보험자의 역선택을 가려낼 수 있는 가장 중요한 방편 중 하나임으로 고지 위반 여부 확인을 위해 현장조사 확인을 시행하여 과거병력 사항과 그에 맞추어 올바르게 보험 청약서 상 고지하였는지 여부에 대해 확인 및 심사하게 됩니다.
2) 보험금 지급 사유의 적정성 여부
약관에서 보험금 지급 사유로 규정한 내용에 부합하는지 여부를 심사하는 것입니다. 예를 들어 암 진단비, 심장질환, 뇌혈관 질환 진단비 등을 청구한 경우에 약관에서 보험금 지급 사유로 정한 조건에 부합하는지에 대하여 정확한 확인을 위해 현장 조사를 하게 됩니다. 보통은 고액 보험금의 경우가 대부분이기 때문에 정확하고 심도있는 심사를 하기 위함이고, 경우에 따라서는 고객이 제출한 서류가 부실하여 정확힌 심사가 불가한 경우에도 현장 조사 확인을 하는 경우도 있습니다. 여기서는 피보험자의 질병 및 상태가 보험 약관에서 규정하고 있는 보험금 지급 사유에 해당하는지 여부가 관건입니다.
현장 조사 , 확인을 진행하는 경우에는 피보험자 면담부터 진행합니다. 어떻게 보험사고가 난 것인지, 어떻게 진단받게 되었는지, 어떤 치료를 받았는지, 등등 기본적인 사항부터 의료적인 내용까지 질의응답을 진행하고, 의료기관 및 관련 기관 확인을 위해 동의서를 징구하여 해당 의료기관의 의무기록을 확인하는 순서로 진행하게 됩니다. 간혹 병원기록 확인을 민감하게 생각하셔서 동의를 하지 않는 경우도 있는데, 조사 확인에 부동의 하는 경우 회사는 해당 보험금 청구건을 지급 보류할 수 있도록 규정하고 있습니다. 따라서, 보험금을 지급받기 위해서는 필요한 조사 내용에는 동의해주시는 게 좋습니다.
다만, 경우에 따라서 현장 조사 직원이 무리하게 조사 내용과 무관한 의료정보 등을 요구하는 경우가 있습니다. 그러한 경우에는 정확히 회사가 확인하고자 하는 내용과 범위가 무엇인지 내용을 확인하시고 최소한 동의 하셔서 진행할 수 있도록 하시는 게 좋습니다.
지금까지 보험금 지급 절차와 기간 , 현장 조사 확인 등의 사유에 대하여 알아보았습니다. 이제부터 보험금 청구 하실 때에는 절차를 잘 이해하셔서 신속한 보험금 지급받으시기 바랍니다.
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