[분쟁조정위원회 결정례] 경피적 경막외 신경성형술(경막외강 유착박리술)의 수술비 지급 여부 (제2021-51호)

  추간판 탈출증 ( 속칭 디스크 ) 으로 인하여 시행한 경피적 경막 외 신경 성형술에 대하여 보험 약관에서 정하는 수술에 해당한다고 하여 수술비를 지급하라는 분쟁조정위원회 결정례에 대하여 살펴 보도록 하겠습니다.

사실관계

 

 

 

본 사례의 신청인은 본인을 피보험자로 하여 A 보험사의 통합보험을 가입하면서 질병수술비특약을 함께 가입하였습니다.  신청인은 요추 추간판 탈출증으로 인하여 경피적 경막 외 신경 성형술(경막외강 유착박리술)을 시행한 후 질병수숥비 특약에서 보장하는 질병 수술비, 추간판장애 수술비를 청구하였으나, 보험사는 신청인이 시행한 수술은 보험 약관에서 정하는 ’ 수술의 정의‘에 부합하지 않는다고 하며 수술비 지급을 거절하였습니다.

 

쟁점 사안 및 판단

1) 쟁점 사안

   보험사에서 보험금을 주지 않은 주된 이유는 신청인이 시행한 경막외강 유착 박리술은 요추 부위 수술 전 통증 관리 목적으로 경막외강에 약물을 투여한 후 신경을 압박하는 염증을 가라 앉히고 염증 유발 물질을 차단하여 통증을 감소 시키는 치료법으로  약관에서 정하는 생체에 절단, 절체 등의 조작을 가하는 것에 부합하지 ㅇ낳고 수술비 조항의 면책 사유로 정하고 있는 카테터를 이용한 약물 주입에 해당하므로 수술비 지급 사유에 해당하지 않는다는  것입니다.

   이와 관련한 본 사례에서의 쟁점 사안은 경막외간 유착 박리술이 보험 약관 의 수술의 정의에 해당하는지, 그리고 수술비 면책 사항인 천자 등의 조치에 해당하자는지 여부 입니다.

2) 판단

 

 

 

ㄱ. 경막외강 유착 박리술에 대하여

   판단에 앞서 경막외강 유착 박리술을 조금 더 쉽게 설명해 보면, 척추 부위 짏환으로 인하여 척추 부위의 신경 부위에 염증이 오래 지속되어 유착, 즉 달라 붙어 있는 상태가 되어 신경을 누르며 통증을 유발하고 있는 상태를 완화하기 위해 척추 부위에 카테터라는 얇은 관을 넣어서약물을 주입하여 유착된 부위를 떼어낸 뒤에 신경 차단술을 시행하는 것을 말합니다.  척추 부위에 관을 넣어서 약물을 주입하고 유칙된 부위를 떼어내는 행위가 이루어 지는 것입니다.

   ㄴ. 경막외강 유착 박리술이 보험 약관 상 수술의 정의에 해당하는지 여부

    수술이라고 하는 기본적인 개념은 어떤 것인가요?  신체의 질병을 치료하기 위하여 아픈 신체 부위를 인위적으로 절개하여 장기 또는 뼈 등을 잘라 내거나 접합 하거나 하는 일련의 과정을 생각 하시게 될 겁니다.  보험 약관에서 정의하고 있는 수술은 딱 전통적인 수술이라는 개념을 상정하고 있다고 보시면 이해하기 쉽니다.  보험약관에서  보험금 지급 사유로  수술비 지급을 규정하고 있고, 별도로 ‘수술의 정의‘ 라는 규정을 통하여 어떠한 것을 수술로 보는지 규정해두고 있는데 보험 약관에서의 수술의 정의는 표준 약관의 내용을 기준으로 하므로 거의 문구가 동일 하다고 보시면 됩니다.  본 사레에서는 “ 수술이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치룔르 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단 은 제외합니다.” 라고 규정하고 있습니다.

   결국  경막외강 유착 박리술이 생체의 절단, 절데 등의 조작에 해당하는지가 쟁점 사안인데, 분쟁조정위원회는  약관내용 상 절단, 절제에 국한되지 않고 ‘등’으로 표기하여 절단, 절제 와 같은 유형의 조작이라면 수술에 해당한다고 볼 수 있고,  수술인정 여부의 다수의 판례를 근거로 하였을 때 약관 상 수술의 정의에 있어서 반드시 절단, 절제 와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상적인 부위를 없앤다는 점에서 절단, 절제에 상응하는 성격의 조작이라면 수술행위 조항에 해당한다고 해석하는 경향이라고 보았습니다.

이를 근거로 본 건의 경막외강 유착 박리술에 대하여 통증의 원인이 되는 유착을 제거하는 점을 근거로 절단, 절제 등 조작에 해당되는  것으로 판단하였습니다.

ㄷ. 수술에서 제외되는 천자 등의 조치에 해당하는지

   앞서 살펴본 수술의 정의 규정에 따르면 단서 조항으로 흡인, 천자 등의 조치는 수술에 해당하지 않는다고 하고 있고, 경막외강 유착박리술의 경우도 척추 부위 카테터(관)을 넣어서 약물을 주입하는 시술로 보아 수술에 해당하지 않는다고 볼 것인지가 문제 입니다.

  분쟁조정위원회는 천자 등의 조치는 단순 약물 주입술에 그치는 경우에 한정할 것이고, 본 사례 수술의 경우에는 유착된 부위를 박리하는행위가 부가되므로 단순 약물 치료와는 달리 보아야 한다고 판단하였습니다.

Insight Note

 

 

 

새로운 의료기술 발달에 따라 수술의 개념도 많이 바뀌었습니다. 최소 침습을 목표로 기술에 따라서는 생체를 절개하지 않고 방사선을 통하여 환부를 치료 하기도 하고 고주파로 지져서 없애기도 합니다. 예전에는 완치가  무조건 우선이었다면, 최근에는 미용적인 측면도 상당히 중요해 지고 있어 그에 맞추어 수술 기술도 발달하고 있습니다.

  하지만 보험에서 정하고 있는 수술은 아직까지 발달된 의료 기술에 발맞추어 보장의 범위를 넓혀가고 있지는 못하고 있는 상황입니다. 그나마 신의료 기술로 인정된 경우에는 수술로써 보겠다는 조항으 최근들어 추가 하기도 하였으나, 아직까지는 전통적인 외과적인 수술에 한하여 수술로써 보는 관점은 유지되고 있습니다.  아무래도 발생율에 따른 위험의 척도에 따라 보험요율을 정하고 상품을 개발하는 입장이라 신기술을 무조건 추종하여 상품을 개발할 수 없습니다. 그리고 신의료 기술의 경우도 건강보험에서도 비 급여로 인정되어 어마어마한 수술비용을 부담해야하는 수술도 상당수 있으므로 이를 일반적인 질병의 치료 방법으로 인정하기는 쉽지 않은 상황입니다.

  이러한 분위기 속에서 오랫동안 이어져온 보험 관련 수술비 논쟁은 법원의 판단에 따라서 그 범위거 차츰 넓어지고 있는 추세 입니다. 다양한 의료 기술에  대한 수술을 보험 약관 상 수술로 인정하므로써 보험사의 내부 지급 기준도 많이 변화하고 있는 추세입니다  

소비자 측면에서는 보장을 받을 수 있다는 점 때문에 유리한 부분도 있지만, 한편으로는 병원에서 이를 악용하여 고가의 수술을 권유하게 되는 측면도 생기게 됩니다.  최근 문제되는 백내장 수술, 그리고 도수치료 관련  실손 보험금청구에서 보았듯이 이러한 결정에 따라 병원에셔 영업의 수단으로 악용하여 불필요한 보험금이 누수되는 현상도 발생하고 있습니다.  그리고 병원에서 제대로 알지 못하여 실제 고객이 보험헤택을 받지 못하는 경우도 발생하게 됩니다.

따라서 외과적 수술로 볼 수 없는 수술, 시술을 시행하였을 때 보험금 지급 여부를 병원에 문의하기 보다는 스스로 약관 내용을 찾아보고 검색도 해보고 보험사에 문의도 하면서 직접 판단하에 결정하시기 바랍니다.

  본 사레는 분명 수술의 범위를 넓히는  결정에 해당하므로 앞으로도 이러한 시술로 보던 행위들이 수술로써 인정될 가능성이 커진 상태라고 할 수 있습니다.