[분쟁조정위원회결정례] 유방암 치료를 위한 난소절제술에 대한 암수술비 지급 여부 ( 제2021-21호 )

   전이성 유방암으로 진단된 피보험자가 시행한 난소절제술에 대하여 난소 부위 전이가 확인되지 않고 암 조직이 확인되지 않았음에도 불구하고 호르몬 양성 전이성 유방암의 직접적인 치료 목적의 수술임을 인정하여 암 수술비를 지급하라는 분쟁조정위원회 결정례에 대하여 살펴보겠습니다. 

 

 

 

사실관계 

 

 

 

신청인은 2016년 00 보험의 암수술비 특약을 가입하였고 , 2020년 9월 호르몬 양성 전이성 유방암으로 진단받고 우측 유방암 수술 및 좌측 유방 부분 절제술을 시행하였고 해당 보험에서 암 진단비, 암 수술비를 지급받았습니다. 신청인은 암 수술 이후 표적항암 치료 및 호르몬 치료를 시행하는 도중 여성 호르몬 억제를 위해 2021년 3월 난소 절제술을 시행한 후 암 수술비 지급을 청구하였으나, 보험사는 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술받은 경우에 해당하지 않음을 이유로 암 수술비 지급을 거절하였습니다. 

 

 

약관내용 

   본 건 암 수술비 특약의 지급 사유는 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 암 수술비를 지급한다고 규정하고 있고, 수술은 치료를  직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는것), 절제( 특정부위를 잘라 없애는 건), 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽃아 체액, 조직을 주사기 등으로 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단은 제외합니다 라고 규정하고 있습니다. 

 

 

분쟁조정위원회 결정사항 

  1) 쟁점사안 

     

  본건의 쟁점 사항은 신청인이 시행한 난소 절제술이 암의 치료를 직접목적으로 한 수술에 해당하는지 여부입니다.  즉 암 수술비가 지급되기 위해서는 ㄱ) 암 치료를 직접 목적으로 하였는지, ㄴ) 수술에 해당하는지 여부를 살펴보아야 합니다. 

 

 2) 난소절제술의 약관 상 '수술' 해당 여부 

   

   명칭에서 보듯이 난소를 절제하는 수술을 시행하였으므로 약관 상 수술의 정으인 생체 절단, 절제 등의 조직을 가하는 수술로 인정되고 이에 대하여는 양 당사자의 다툼의 여지가 없습니다. 

 

3) 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술의 판단기준 

     

   분쟁조정위원회는 직접적 치료 목적에 대한 판단기준에 대하여 판례 기준에 의거하여 의학적으로 해당 질병에 대하여 치료 행위가 필요한 경우이어야 함을 전제로 하면서도 치료 행위의 필요성은 치료를 시행하는 의사가 판단하되 의사의 판단은 교과서 또는 전문의료학회 등에서 제시하는 질병 치료 가이드라인 등을 통해 특정질병을 치료하기 위한 객관적인 방법으로 인정되어야 한다고 판단하였습니다. 즉, 환자의 상태를 직접 관찰하고 치료하는 의사의 재량행위를 포괄적으로 인정하는 것이 아니고, 임상적 근거 등을 통해 의학적으로 그 유효성 내지는 타당성을 인정받은 치료행위에 대하여만 치료의 필요성이 인정된다는 것입니다. 

 

   한편, 암 치료과 관련하여 암을 제거하거나 증식 또는 악화를 방지하기 위한 경우, 중대한 병적 증상을 호전 시키기 위한 경우는 직접적인 치료 목적에 포함되나, 질병으로 인한 후유증 완화, 합병증 치료를 위한 경우는 해당하지 않는다고 판단하였습니다. 

   

4) 본건 난소 절제술에 대하여 

 

   본 건 신청인의 경우 폐경 전 여성으로 호르몬 양성 전이성 유방암으로 진단되었고, 유방암 진료권고안 및 건강보험 심사평가원의 요양급여 심의사례에 다르면 폐경 전 호르몬 수용체 양성인 전이성 유방암 환자에 대하여는 난소기능억제를 위하여 약제를 사용하거나, 난소 절제술을 시행하는 것은 의학적으로 유효성이 확인된 치료 법이라고 볼 수 있다고 볼 수 있습니다. 

  

   신청인의 유방 종양내과 주치의 소견 상 난소 절제술은 예방적 목적이 아닌 암 치료 목적의 절제술이라고 확인되고, 본 건 수술과 관련하여 시행한 의료 자문에서도 주치의 소견을 인정하였습니다.  

 

  이러한 내용을 근거로 하여 분쟁조정위원회는 유방암으로 진단된 이후 시행한 난소절제술에 대하여 

   a. 폐경 전 여성의 전이성 유방암의 경우 여성 호르몬 분비기관인 난소를 절제하는 것이 약제를 활용한 화학 요법 보다 효과적이라는 의학적 소견이 있고, 

  b. 신청인의 주치의 소견 상 심평원 고시에 따른 전이성 유방암의 치료 목적의 절제술이라는 소견을 피력하고 있고, 

 c. 난소절제술의 직접적인 암 치료 목적에 대하여 주치의 소견에 대하여 학회의 의료 자문에서도 치료 목적을 인정하고 있으며, 

 d.  해당 약관 상 수술의  대상을 암이 발생한 부위로 한정하고 있지 않은 점

 으로 볼때, 난소 절제술은 비록 예방적 목적을 겸하고 있다고 하더라도, 유방암의 직접 치료 목적으로 시행하였다고 보는 것이 타당하다고 결정하였습니다. 

   

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Insight Note

 

 

 

 보험금 지급 심사 과정에서 암 보험의 지급 기준을 암 조직이 발견된 부위에 약관 상 규정하고 있는  관혈적 수술을 통하여  해당 신체 조직의 일부 또는 전부를 떼어낸 경우에 한하여 직접적인 암 치료 목적을 인정하여 왔습니다. 암 수술 이후 발생하는 후유증  및 합병증에 대한 치료를 직접적인 암 치료에 해당하지 않는다고 보았습니다. 

  

  본 건 조정례는 기본적인 암의 직접적인 치료 목적의 수술의 범위를 인정함과 동시에 실제 암 조직인 발견된 원발 또는 전이된 부위가 아니더라도 의학적 소견에 다라 직접적인 암치료 목적에 해당할 수 있다는 결정을 내려 암 수술비 지급 범위를 확장시켰다는 점에서 큰 의미가 있습니다. 

 

  이는 조정 결정 이전에 대법원에서 선고한 자궁내박증식증 치료를 위한 양측 난소 절제술을 시행한 사안에 대하여  예방적 목적을 겸하고 있더라도 질병 치료의 목적으로 이루어진 것으로 볼 수 있으면 수술비 지급 사유에 해당한다는 판결 내용을 근거로 하여  수년간 다발적으로 발생한 예방적 목적의 난소절제술에 대하여 직접적인 치료 목적 인정 조건을 마련하여 업계에 일정한 지급 기준을 마련한 결정례라고 볼 수 있습니다. 

 

  그렇다고 기존의 암의 직접적인 치료 목적의 인정 범위를 무한정으로 확대시킨 것은 아닙니다. 기존 기준을 그대로 유지하되. 예외적으로 의사의 재량에 의한 것이 아니라 교과서 및 전문 학회의 치료 지침에 따라 유효성이 인정된 치료법에 한하여 인정한다는 취지를 명확하게 결정문에 담았습니다. 

 

   실제 빈번히 발행하는 사항은 자궁 관련 질병에 있어서 주변 기관인 난소에 전이 위험성을 줄이기 위해 예방적목적으로 난소 절제술을 시행하는 경우가 빈번히 발생되고, 본 건과 같이 유방암 치료에 수반되어 호르몬 치료를 위한 목적으로 난소 절제술을 시행하는 경우가 있습니다. 

 

 조정례 내용이 다소 의학적인 부분이 있어 어려운 측면이 있으나, 혹여나 본인이 처한 상황과 유사하시다면 충분히 이해될 수 있는 내용이니 필요하신 분들은 원문을 꼭 확인해 보시기 바랍니다.