[분쟁조정위원회 결정례] 보험계약 종류 후 장해 진단시 재해장해급여금 지급 여부 ( 제 2021-14호 )

 보험 기간 중 발생한 재해 사고로 발생한 장해 상태에 대하여 보험 계약 기간 종료 후 장해 진단 시에도 재해장해급여금을 지급하여야 한다는 금융감독원 분쟁조정위원회 결정례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

 

 

사실관계 

 

 

본 사레는 농업인 안전재해보험과 관련한 보험금 분쟁 사례입니다. 2016년 7월에 보험기간을 1년으로 하는 농업인 안전재해 보험 계약 체결 후 피보험자는 2016.09 비닐하우스 잡초를 제거하기 위해 예초기 작업을 하던 중 파편이 오른쪽 눈에 튀어 안구 내 출혈 등으로 진단받고 통원 치료를 시행하였습니다.  사고 직후부터 우안 시력이 상당히 저하되어 있었고 2019.5  시력을 잃고 빛을 구분하지 못하는 상태로 진단받았습니다.  보험계약이 종료되고 약 3년이 지난 시점에서 2020.12 장해진단서를 발급받아 보험사에 장해 급여금을 청구하였으나, 보험사는 사고의 원인이 된 예초기 작업이 보험 약관에서 보장하는 직접적인 농업작업에 해당하지 않고, 보험 계약 종료 이후 장해 진단을 받았다는 이유로 장해 급여금을 직급 하지 않았습니다. 

 

 

쟁점 사안 및 판단 

  1) 쟁점 사안 

 

   본 사레의 쟁점은 농업인 안전재해 보험에서 보험 사고의 대상으로 하는  '농업작업'에 해당하는 재해사고인지 여부와  보험 기간 중 발생한 재해 사고로 인하여 보험 기간이 종료된 후 장해 진단을 받은 경우에 보험금 지급책임이 있는지 여부입니다. 

 

  2) 농업작업 안전재해 해당 여부 

     

   보험약관 상 재해 장해 급여금 지급 사유는 농업작업 안전재해로 인하여 장해 지급률 3% ~80%  장해상태가 되었을 때 입니다. 농업작업안전재해는 농업작업 중 발생한 사로로 그 종류를 별표로 정해놓았는데, 실무상 직접적인 농업 작업 중 발생한 사고도 보장 범위에 포함시키고 있습니다.  피보험자는 비닐하우스 주변 잡초를 예초기로 제거하던 중 갑자기 튄 이물질에 우안이 다치게 되었는데,  보험사에서는 잡초가 농작물 재배를 직접적으로 방해하거나 비닐하우스를 이용하기 어려울 정도로 자란 것이 아니라는 이유로 직접적인 농업 작업에 해당하지 않는다고 주장하였습니다. 

 

  이에 대하여 분쟁조정위원회는 직접적인 작업의 범위는 농작물 재배와 직접 관련된 작업을 모두 포함한다고 해석하여야 하고 직접적인 방해 상태가 실제로 발생한 경우로 한정하는 것은 약관의 취지에 부함하지 않는 것으로 판단된다고 하였습니다.  피보험자 소유의 밭에서 농작물 재배 비닐하우스 주변의 잡초 정리를 위해 예초기 작업을 하였고, 잡초가 자라면 농지 주변의 이동이 어렵고 비닐하우스의 바람이 통하기 위한 장치 사용을 위해 잡초를 제거하여야 한다는 이유를 들어 잡초 제거 행위가 농업 작업과의 직접적인 관련이 있는 작업으로 판단하였습니다. 

 

 

  3) 보험기간 중 발생한 재해로 보험 기간 종료 후 장해 진단 시 장해 급여금 지급 여부 

    

      피보험자는 보험 기간 중 농업작업으로 인한 사고로 우안 출혈 등으로 진단 받고 지속적으로 치료를 받았으나, 결국 실명 상태로 진단되었습니다. 해당 보험의 보험 기간은 1년이었고,  이미 보험 기간이 종료된 후에  장해 진단서를 발급받아 장해 급여금을 청구하였습니다.  보험사는 보험 기간 종료 등으로 효력이 없어진 경우에는 재해일로 부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서는 보장이 가능한데, 피보험자의 경우 재해일로 부터 4년이 경과하여 광각무 상태로 진단받았으므로 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장하였습니다. 

 

   분쟁조정위원회는 약고나 상 보험 기간 중 발생한 농업작업안전재해로 인하여 장해상태가 된 경우에 보험금 지급 사유가 바랭한 것으로 정하고 있을 분 보험 기간 내에 장해 진단까지 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로 보험 기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 재해를 원인으로 장해상태가 되었다면 보험금 지급할 의무가 발생하고 장해 진단의 확정은 보험계약이 종료된 후에 이루어져도 무방하다는 대법원 판결 내용과 같은 의견을 적시하였습니다.  이에 따라 보험 기간 중 재해사고가 발생하고 재해사고 직후부터 우안이 보이지 않는 증상이  있고 수술 후에도 그 상태가 유지된 것으로 확인되므로 재해와 장해 사이에 상당인과관계가 존재한다고 판단하였습니다. 

 

  따라서 보험 기간 중 발생한 재해사고로 장해 상태가 되었고 고정되지 않은 상태에서 지속저인 치료 중 보험 기간이 종료되었고, 이후 장해 진단을 받았다면 보험금 지급 책임이 있다고 결정하였습니다. 

 

(게시용)제2021-14호_농업작업의 범위_ (1).hwp

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Insight Note

 

 

 민간 보험에서의 '장해'의 개념은  소위 말하는  장애인복지법 상 '장애인'의 진단과는 다릅니다. 각기 근거된 기준에 따라 달리 진단되고 결정됩니다. 따라서 보험에서 있어서의 장해는 보험 약관에서 정하고 있는 별도의 장해 분류표에 따라 판단됩니다.  생명보험의 장해, 자동차 보험의 장해, 산업재해의 장해가 각기 다른 기준을 가지고 있으므로 본인의 보장 대상이 되는 상품에 따라 각기 장해 진단 여부를 확인하는 것이 필요 합니다. 

 

  본 사례에서의 쟁점은 보험 기간 중 발생한 재해사고로 인하여 장해 상태가 되었는데, 보험 기간 종료 후에 장해 진단을 받은 경우에 재해 급여금 지급책임이 있는지 여부입니다. 약관 상  '장해' 는 질병 또는 상해로 인하여 치유된 후에 신체에 남아 있는 영구적인 훼손 상태 및 기능 상실을 말하는데 질병으로 인하여 신체가 회복할 가능성이 없고 그 상태가 고정된 것을 말합니다.  일반적으로 장해의 기준을 별도의 장해 진단서를 발급받은 시점을 기준으로 보게 되는데, 의사의 판단 하에 더 이상의 치료의 호전을 볼 수 없고 증상이 고정되어 영구적인 상태임을 확인하여야 하기 때문입니다. 별도의 장해분류표 상 부위별 장해 상태별로 지급률을 정하고 있고, 그 상태에 맞는 진단조건과 상태가 명시되어 있는데, 이러한 의학적인 판단을 환자 본인이 할 수 없고 보험사에서도 할 수 없기 때문에 의사의 장해 진단에 따라 판단하는 것입니다. 따라서 통상은 보험회사의 장해분류표 기준에 맞는 장해 상태가 맞다는 내용의 장해 진단서를 발급받아 청구하고 그에 따라 심사 후에 보험금을 지급하는 것입니다. 

 

  하지만 본 건과 같이 보험 기간 중에 재해사고라 발생하고 지속적인 치료를 시행하였으나, 호전되지 않은 채 보험기간이 종료한 경우 보험 기간 종료 후에 현재의 장해 상태를 근거로 장해진단을 받아 청구하는 경우에도 보험 기간 중에 발생한 재해사고로 장해 상태가 되었다면 보험 기간이후에 장해 진단을 받더라도 진단일을 기준으로 하는 것이 아니라 장해 상태를 기준으로 하여 보험 기간 중 발생한 재해사고와의 인과관계를 판단하여 재해 장해급여금을 지급하여야 하는 것입니다. 

 

 따라서, 보험 기간 중에 재해사고가 발생하여 장해 상태가 되었다면 장해 진단을 받지 못한 채 보험 기간이 종료하더라도 이후에 진단을 받아 청구하여도 장해 급여금이 지급될 수 있습니다.