[분쟁조정위원회 결정례] 창상봉합술(변연절제 포함)이 상해 수술비에서의 수술에 해당하는지 여부 (제 2021-8호)

변연절제가 포함된 창상 봉합술이 상해 수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당한다는 분쟁조정위원회 결정에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

 

사실관계

 

 

본 사례의 보험계약은 2019.3월 가입한 종합보험으로 상해수술비 특약이 부가되어 있습니다.  피보험자는 톱질을 하다가 손 부위 상처로 인하여 응급실에서 변연절제 술 및 일차 봉합술을 시행하였습니다.  피보험자는 상해 수술비를 청구하였으나 보험사는 보험 약관 상 수술의 정의에 해당하지 않는다며 수술비를 지급하지 않았습니다.

 

쟁점 및 판단

1) 쟁점 사안

  본 사례에 있어서 쟁점은 피보험자가 시행한 변연절제술이 포함된 창상봉합술이 보험 약관에서 정하는 수술에 해당하는지 여부입니다.

 

2) 분쟁조정위원회 판단

   ㄱ. 약관 상 수술의 정의

      약관에서는 수술에 대하여 병원 또는 의사에 의하여 상해 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것) , 절제 ( 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것이라고 하고, 여기에 신의료기술평가위원회로 부터 안정성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술 기법 도 포함되며, 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외한다고 규정하고 있습니다.

 

   ㄴ. 변연 절제술이 포함된 창상봉합술

       열상 등을 동반한 외상의 치료를 위하여 시행되는 변연절제술은 상처 부위에 죽거나 오염, 손상된 조직을 수술용 가위로 제거하는 것을 말합니다.  외상을 봉합하는 과정에서 죽거나 오염된 조직이 제거되지 않고 남아 있는 경우에는 감염 등 합병증의 위험이 있습니다. 변연절제술이 제대로 시행되지 않으면 봉합이 지연되거나 생체 조직이 손상될 수 있어 창상 봉합술에 있어서 중요한 치료 단계에 해당합니다.

 

   ㄷ. 약관 상 수술에 해당하는지 여부

     변연절제술이 포함된 창상 봉함술에 대하여  약관에서 수술의 행위로 정하고 있는 생체의 절제, 절단에 해당하고,  따라서 변연절제술이 포함된 창상봉합술은 손상된 생체 조직을 제거하는 행위와 상처 부위를 봉합하는 행위로 의료적 전문성을 가진 의사가 행하는 수술과정이므로 약관 상 수술의 정의에 해당하는 것으로 분쟁조정위원회는 판단하였습니다.
  

Insight Note

 

 

  본 사례의 수술의 경우 핵심이 되는 것은  변연절제술 입니다.  창상봉합술은 쉽게 말해 피부가 절개된 상태를 봉합하는 행위로 단순 봉합술의 경우 일반 처치로 볼 수 있습니다.  하지만 변연절제술이 함께 시행되는 경우 상처로 인하여 손상되거나 오염된 생체 조직을 제거하는 행위가 함께 이루어지기 때문에 이를 생체의 절단, 절제로 보어야 하는지에 대하여 이견이 많았습니다.

   기존의 대부분의 보험사에서는 변연절제술을 함께 시행한 창상봉합술의 경우에도 응급실이나 일반 진료실에서 국소 마취하에 단시간에 이루어지는 의료 행위로 보아 일반적인 수술적 행위로 보지 않아 수술비를 지급하지 않았습니다.

하지만 의료 기술 발달에 따라 수술로 인정되는 의료적인행위가 늘어나면서 수술 관련한 판례들을 고려하여 기타 다른 수술에 비하여 경미한 사항이지만 수술의 정의에 따른 행위를 수술로써 인정하여 수술비를 지급하도록 결정한 사안입니다.

  따라서, 향후 변연절제술이 포함된 창상 봉합술을 시행한 경우에는 수술비 보장을 받을 수 있으니 참고 하셔서 보험금 청구 하시기 바랍니다.