보장성 보험 보험금 청구 시 구비 서류 정리

    요즘 대부분  본인의 건강 상 이유로 병원에서 진단, 치료, 수술 등을 받았을 때 보험금이 지급되는 보장성 보험을 다들 하나씩은 가입하고 계실 겁니다. 매달 보험료를 꼬박꼬박 납입하고 있지만, 막상 보험금을 청구하려고 보면 막막하게 느껴지는 것인 보험입니다. 생활 속에서 꼭 필요하고 유용하게 활용할 수 있는 보험금 청구 시 챙겨야 할 구비 서류에 대하여 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

 

Contents

1. 용어의 정리: 보험금? 보험료? 
2. 보험금 청구는?  보험금 지급 사유 발생시 
3. 보험금 청구시 구비서류 
  1) 병원 발행 증명서 
       가. 진단비 
       나. 수술비
       다. 입원비
       라. 실손
   2) 기타서류 

 

 

1. 용어의  정리:  보험금? 보험료?

  보험을 이해하는데 있어서 기본적인 용어이지만, 실생활에서 제일 많이 헷갈리게 사용하는 용어 정리부터 해보겠습니다. 먼저 보험 상품을 가입하고 매달 일정액의 금전을 납입하게 되는데, 그때 쓰는 용어가 ‘보험료’입니다. 그리고 보험료를 납부하면서 보험을 유지하는 중에 보험사고가 발생하여 일정한 금전을 보험사로부터 지급받는 것이 ‘ 보험금’입니다.

  이미 알고 계신 분들은 뭐 이런 것까지 말을 하나 싶겠지만, 생각보다 많은 분들이 두개 용어를 혼용해서 사용합니다. 블로그 글에서도 ‘ 보험사에 보험료를 청구해서 지급받았다.’라고 작성된 글을 심심찮게 볼 수 있습니다. 그만큼 보험이 실생활에서 친숙하지 않기 때문에 발생하는 해프닝입니다.

    지금부터 정확히 용어 알고 가시면 됩니다.  보험사에 내는 돈이 ‘ 보험료’, 보험사로부터 받는  돈이 ‘ 보험금 ‘ 입니다.

2. 보험금 청구는 언제? : 보험금 지급 사유 발생 시

   그럼 보험금 청구는 언제 할까요? 무조건 병원만 다녀오면 보험금 청구 가능할까요?  보험금 청구는 언제든지 가능합니다. 중요한 건 언제든지 매번 보험금이 지급되지 않는다는 점입니다. 많은 사람들이 일반 민간 보험을 건강보험처럼 생각합니다. 무슨 보험인지 잘 알지도 못하고 보험을 가입했으니 병원 가서 치료만 받으면 보험금이 지급되는 줄로 생각합니다. 국가에서 운영하는 건강보험도 급여, 비급여 라고 하여 보험 적용이 되는 치료가 있고, 적용되지 않는 치료가 있습니다. 민간에서 운영하는 보험은 더 세분화되어 있다고 생각하시면 됩니다.

 

    쉽게 말해서, 가입한 보험에서 보험금을 지급하겠다고 정한 사항, 즉 보험금 지급 사유에 해당하는 경우에만 보험금이 지급됩니다.  가령 암 보험금을 가입하였으면 암으로 진단 시에 암 진단비가 지급되는 것입니다. 따라서, 보험금 청구 전에 필히 먼저 하셔야 하는 건 내가 가입한 보험이 어떠한 보장 사항을 가지는지 확인하는 일입니다.  어떠한 질병으로 어떠한 치료를 받아야 보험금이 지급되는지를 체크한 후에 보험금을 청구 하여야 합니다. 

3. 보험금 청구 시 구비 서류

   가입한 보험에서 보험금이 지급될 수 있는 사항으로 확인되었다면, 이제 보험사에서 요구하는 서류를 준비하여야 합니다. 가장 빨리 알 수 있는 방법은 가입하고 있는 보험사 콜센터로 문의하시거나, 보험을 모집한 모집 설계사에게 물어보면 됩니다. 아니면 각 보험사 홈페이지에게 가시면 친절히 보험금 청구 시 필요한 서류를 잘 정리해 두고 있습니다. 요즘은 다들 핸드폰으로 확인하는 시대이니, 간편히 핸드폰으로 각 보험사 홈페이지에 들어가셔서 확인하시면 됩니다.

  1)  병원 증명서

      제가 각 보험사 홈페이지에 가서 확인하시라는 말 하려고 장문의 글을 쓰지는 않았겠죠? 보험사에서 정리해둔 구비서류는 전체 고객을 대상으로 일률적으로 서류를 정리해 놓다 보니 막상 보면 어떤 서류를 준비해야 할지 막막하실 수 있습니다. 그리고, 보험금 청구 시 기본적으로 병원에서 발급하는 여러 증명서를  제출하여야 하는데, 이미 치료를 받고 난 뒤 라면 다시 병원에 가기도 귀찮기도 합니다. 요즘은 병원 간호사 분들께서 미리 보험사 제출 서류를 요청하시면 발급받을 수 있다고 , 구체적으로 설명해 주지만, 어떠한 서류를 발급받으라고 안내해 주시지는 않습니다.

    따라서 어느 정도 치료가 끝나실 때쯤, 미리 보험금 청구 시 필요 서류를 확인하셔서 병원에 가셨을 때 해당 서류를 발급받으시는 게 좋습니다. 많은 보험금 청구에 대해서 일일이 정리할 수 없으니, 보통 큰 금액이 지급되는 진단비, 수술비, 입원비, 실손보험금 청구 시 병원에서 발급받아야 하는 서류에 대해 간략히 알아보겠습니다.
 

  가. 진단비 : 진단서와 검사결과지 

    진단비를 청구 하실 때 가장 중요한 건 담당의 ( 주치의 )가 발행한 진단서입니다. 보험약관에서 어떠한 질병으로 진단되었을 때 일정 금액을 지급하는 것인데, 약관에서 보장하는 질병명을 확인하고, 그 질병에 맞는 질병분류코드( 한국질병사인분류표)에 부합하는지 확인하시고, 마지막으로 ‘확정 진단’ 소견이어야 합니다. 다시 한번 정리하면 1) 진단명, 2) 질병분류코드 3) 확정 진단 입니다. 3가지 중 하나라도 빠지게 되면 보험사에서 진단비 지급을 보류할 수 있습니다.

   진단서와 함께 준비해야할 것이 질병의 진단에 근거가 된 ‘검사 결과지’ 입니다.  보통 보험에서 진단비를 보장하는 암, 뇌출혈, 치매 등등의 경우 해당 질병의 진단할 수 있는 대표적인 검사들이 있습니다. 그러한 검사 결과를 근거로 하여 의사가 진단을 내려야 합니다. 암의 경우에는 조직검사결과지, 뇌출혈의 경우 MRI 또는 CT 검사 결과지, 치매의 경우 CDR 검사 결과지가 필요합니다. 따라서 진단서 발급 시에 해당 근거가 되는 검사 결과지도 함께 발급해 달라고 하시면 됩니다. 정확한 서류명칭은 보험사별 구비 서류목록에서 찾아보실 수 있습니다. 

  나.  수술비 : 진단명과 수술명이 표기된 증명서 

      여기서 말씀 드리는 수술비는 보장 대상 질병으로 수술했을 때 일정 금액이 지급되는 수술입니다. 질병명이 들어간 진단서는 필요합니다. 그리고 수술명이 기재되어야 합니다. 병원마다 증명서 내용이 다르지만, 수술확인서라고 발급하는 병원도 있지만 대부분은  수술확인서가 아니라 진단서에 의사소견 항목에 어떠한 질병으로 어떤 수술을 시행하였다고 기재하는 경우가 많습니다. 수술비 청구 하실 때는 수술명이 기재된 진단서 발급받으시면 됩니다. 수술확인서도 가능합니다. 중요한 건 진단명과 수술명이 표기된 서류입니다.

  다. 입원비 : 입원 확인서 

   입원비는 어떤 질병으로 언제부터 언제까지 입원 치료 하였는지 기재되어야 합니다. 많은 병원에서 입원 확인서를 발급합니다. 입원비도 진단명이 확인이 필수이므로 잔딘서를 발급받으시거나 입원확인서에 진단명이 기재되는지 확인하셔서 진단명과 입원일자가 확인되는 증명서로 발급받으시기 바랍니다.

  라. 실손보험금 : 진료비 영수증, 진료비 세부 명세서 

      가장 흔하게 청구하게 되는 보험금입니다. 소액 보험금이 다수이고 횟수도 많다보니 실손 보험금 청구 시에는 많은 서류가 간소화되고 있습니다. 실손 보험의 특성은 국민건강보험의 급여, 비급여 처리를 확인하고 실제 부담한 의료비를 산정하여야 하므로 병원에서 치료비 납입 후 발급받은 진료비 영수증을 필수로 제출하여야 하고, 필요한 경우 진료비 세부 명세서도 제출해야 할 수도 있습니다.

   청구도 사진으로 촬영하여 어플로 청구할 수도 있고, 팩스로 청구할 수도 있습니다.하지만 보험금이 많이 지급되거나, 비급여 항목이 유독 많이 처리된 경우는 요청 서류가 많아질 수 있습니다.

 

 

 2) 기타 서류 

      병원에서 발급 하는 서류 이외에는 보험사별로 요청하는 서류가 각기 다릅니다. 기본적으로는 보험금 청구 신청서. 신청인 신분증 사본. 보험금을 지급받을 통장 사본 등을 요청합니다. 수익자가 보험금을 청구하므로 정당한 수익자가 보험금을 청구한 것이 맞는지 확인해야 하므로 필수로 받는 서류입니다. 이외에 상속 관련 서류 등등 상황에 따라서 요청하는 서류가 있을 수 있으니 미리 확인하셔서 준비하시면 됩니다. 혹시나 그러한 서류가 미비하다면 보험사에서 보완 요청을 하므로 가볍게 준비하여 신청하시고 보완 요청에 따라서 준비하시 것도 하나의 방법입니다.

 

 

지금까지 보장성 보험의 보험금 청구 시 구비해야 할 서류에 대하여 간략히 살펴보았습니다.  병원 증명서가 미비할 경우 재 발급을 받으러 병원에 재차 방문해야 하는 번거로움이 있으니 보험사에 필요서류를 정확히 문의하셔서 준비하시고 보험금 청구 하시기 바랍니다.